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骨科小将

天下难事必作於易,天下大事必作於细

 
 
 

日志

 
 

【转帖】美国医生的同质化是如何达到的-陈雄鹰?  

2016-12-22 14:14:32|  分类: 骨典文学 |  标签: |举报 |字号 订阅

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美国的医学教育可以说是世界上最严格的教育体系。


美国同一专业医生的水平,在完成规定时间的住院医师规范化培训后是基本相似的,即医生的水平是同质的。美国绝大多数患者都是就近看医生或者就近去医院看急诊,主要的原因是他们认为美国医生的水平基本上差不多,没有必要去医学院或全美有名的医院看病。当然美国还有很大的不同,大部分的患者都有自己的家庭医生。正因为美国的医生在经历了医学院的学习和住院医规培后基本上能做到同质,所以患者在选家庭医生时也很少考虑这位医生是从哪个医学院毕业的、是在哪个医院做的住院医生,他们更多考虑的是这个医生是不是好打交道、对患者的态度是不是很好等其他非专业方面的因素(俗称bedside manner,医生和患者交往的能力)。

国内目前重视全科医生或者其他各医学专科的规培也在希望往这方面努力,即规培后的医生能做到同质。那么美国是如何做到医生同质化呢?本文将从美国医生的成才之路讲起,通过对住院医师规培的介绍、规培带教医生资质的统一、住院医生评价和考核体系的介绍、医疗环境中医生之间平等的描述,让读者了解美国医生能达到同质化的个中原因。


美国的医学生之路

美国的医学教育可以说是世界上最严格的教育体系。与世界大部分的地区不同,医学教育在美国属于研究生教育(Graduate Education)。大学生必须在修完大学四年本科所需的课程后,并通过美国医学院入学考试(MCAT),才有资格申请医学院。美国现有医学院145所,每年招收大约20000名医学生。2015年美国医学院申请者和被录取者的比例大概是2.6:1。每所医学院对申请者的平均录取率是7%。一个医学院申请者平均申请15所医学院。不过能有资格申请医学院的学生一般都是大学里的高材生,他们不仅要有好的各科学习成绩,而且还必须有好的美国医学院的入学考试成绩。美国大多数医学院学生来自于各个大学生物系的学生,但医学院录取新生对学生在大学时所学专业并没有严格的限制,只要你上大学时修够了几门和生物及医学相关的课程,能够通过美国医学院入学的考试就符合资格申请。

美国医学院的学生四年学习毕业后最终获得医学博士(MD)学位。医学院头两年的课程是在医学院里面学,两年后会参加美国行医执照基础医学的考试的第一部分,即USMLE 1。医学院的第三和第四年一般是在医院里面学,也可以说是边学边干。高年级的医学生们通过不同医学专科的轮转,跟着主管医生,或者住院医生看患者,并一边读医学书、查文献而达到学习临床医学的目的。如果医学生们是在大的医学院的附属医院里面实习,他们则会和住院医生一起通过临床不断实践来学习。如果医学生们被分到了社区的医院实习,他们则直接和主管医生们通过每天的查房和管理患者来学习临床知识。医学生们在医学院第三年快结束时准备USMLE第二部分(临床知识,Clinical Knowledge,CK)的考试,即临床医学执照的考试。从第四年医学院学习的开始,医学生们就必须开始准备申请医学院毕业后住院医师的位置,并准备参加面试。医学生们第四学年的3月份是美国医学生申请住院医师专业和医院配对的发榜日(又称Match Day)。那一天,医学院的医学生们将知道自己会做哪一个医学专科的住院医师和到美国哪个医学院或医院。美国有大约400家大的医院提供住院医师培训。美国住院医师培训的费用是由美国国家联邦医疗保险和联邦医疗辅助计划服务中心(CMS)统一支出的。2016 年3月Match公布的结果是,18000美国医学院的毕业生和17000其他国家医学院的毕业生一起竞争30000个美国住院医师的位置。美国医学院的毕业率平均为96%。

医学生从四年的医学院毕业后,就开始3~8年不等的住院医师及专科住院医师(Fellowship)的临床规培。在做住院医师的过程中,住院医师们还必须通过美国医生执照考试的第三部分(USMLE 3),这样才能有资格在美国行医。在做住院医生时,住院医生们每年还有一次相应专科的全美统一考试。在3~8年不同学科的住院医完成后,每个医学专科还有一个专科的认证考试。考试通过后,就可以成为那个专科的专科认证医生。做完了住院医师(也包括只完成了第一年的住院医训练)没有被专科认证的医生在美国也是可以独立行医的,但行医的限制会有很多,因为很多医院或医疗保险公司会把专科认证做为一个行医资格必须达到的条件。

正式行医后,每个医生每年还必须积攒足够的持续医学教育(CME)学分(15~40小时不等)。每十年还必须再考一次具体专科的再认证考试(Recertification of Board Exam),并一直伴随着你,直到你决定退休不再当医生为止。美国如此严格的医学教育及再教育制度,主要目的就是为了保证医疗质量,并强制性地使临床医生对日新月异的诊疗知识得以不断地更新,从而能对患者负责。美国具有世界上最先进的医疗技术和诊疗手段,这与其严格的医疗教育制度是分不开的,当然这同时也就保证了美国医生的同质化。


美国严格的医学执照考试

 具体说到医学生行医执照的考试,这里再用点篇幅详细地介绍一下。美国医生的资格认定考试(USMLE)是由美国行医执照考试委员会统管的。考试分为三个部分。第一部分(Step 1)是基础医学考试,测试医学院学生或者是医学院毕业生运用基础医学的重要观点来行医的能力。美国医学院学生一般在学完头二年后参加这个考试,外国医学院的毕业生一般是在医学院毕业后参加这个考试。第二部分是临床医学考试(Step 2 CK, 临床知识),它测试考生能够运用医学知识,熟练掌握临床医学技能,进而能在上级医生的指导下为患者服务的能力。美国医学院的学生一般在医学院的第三或者第四个学年参加这个考试。第三部分(Step 3)是综合医学知识考试,它测试考生运用基础知识、临床知识,从而能独立行医的综合能力。这个考试一般是在做住院医生的第一到第三年时考。每部分的考试报名费分别是$600,$600, $830美元。所以针对这几部分的考试,医学生们都希望能一次就考过。1995年前后,我们参加考试时,第一部分考试美国医学院的毕业生的通过率是88%、外国医学院毕业生的通过率是45%;第二部分考试美国医学院的毕业生的通过率是92%、外国医学院毕业生的通过率是49%;第三部分考试美国医学院的毕业生的通过率是94%、外国医学院毕业生的通过率是58%;2005年的统计数据三部分分别是90%/59%;92%/71%;94%/68%;最新的2015年的统计数据三部分考试通过率分别是94%/72%;94%/71%;98%/85%。从中可以看出,美国医学生的通过率几乎年年是持平的,但外国医学院毕业生的通过率似乎逐年有了一些提高。

考试说得再具体一点是这样的,90年代中期,USMLE每一部分 (Step 1, Step 2 CK, Step 3)的考试都是考两天,分4个半天进行。每个半天考3.5小时,180道题。中间休息一小时吃午饭。考过的分数是75分,当然分数越高越好。这个75分不但指考生须答对60%~70%的考题,而且还是一个比较以往多年考生情况得出的一个比值,如果你过了75分就意味着你达到了美国行医执照考试委员会对在美行医资格的要求。目前USMLE考试有了一些改变,第一部分(Step 1)改成了一天的考试,分7个考卷,每个考卷40道题左右,限60分钟完成,总考题280题,总考试时长8个小时,计分方式以192分算通过。第二部分(Step 2 CK)也改成了一天的考试,分8个考卷,每个考卷40道题左右,限60分钟完成,总考题355题,总考试时长9个小时,计分方式以209分算通过。第三部分(Step 3)还是维持原来的两天考试,第一天6个考卷,每个考卷40道题左右,限60分钟完成,总考题233题,总考试时长7个小时;第二天6个考卷,每个考卷限45分钟完成,此外还有13个病例的考试,每个病例给时10~20分钟,第二天总考试时长9个小时。计分方式以196分算通过。

为了限制外国医学院毕业生到美国行医的人数,2002年美国行医执照考试委员会又加考了第四部分(USMLE Step 2 CS, Clinic Skill),即临床技能口语考试,它测试考生采集病史、问病查体、与患者交流、医患沟通技巧以及熟练掌握英语口语和书写病历的能力。当时设立这个考试的主要目的是专门针对外国医学院的毕业生。当时这部分考试的考场在全世界也只有一个,它设在美国宾夕法尼亚州的费城,而不像其他三部分的考试,考场遍及全世界。考试的费用贵($1275)还不算,关键是世界各地的考生都必须飞到费城去考试。2001年911后美国的签证卡得又很紧。诸多原因,结果这个考试在21世纪初限制了很多世界各地有志来美行医的外国医生。可是话又说回来,美国的确是一个自由公平的国家,一个考试的诞生如果单独用来限制某一部分人显然有欠公正。后来在很多外国医学院毕业生以及一些有正义感的美国医生的强烈抗议下,从2004年开始,所有美国医学院的毕业生在申请住院医生之前也必须通过这个临床技能考试。我们从互联网上查到的资料显示,2005年第四部分考试的通过率分别是,美国医学院的毕业生96%、外国医学院毕业生83%。目前的考试是考8个小时,考生需要面对12个患者的考题。2015年第四部分考试的通过率美国医学院的毕业生96%、外国医学院毕业生78%。

Q&A 

Q:美国医学生培养费用都是自费吗,有没有国家或其他机构资助?

A:是自费的,但是优秀的学生可以获得奖学金。

学生多数自己贷款。

非常优秀的学生有奖学金,医学院的学费可以全免。美国有不少医学院和正规的4年大学合招7或者8年制的非常优秀的医学生,他们是先上大学,再读医学院,整个7年的学费都是全免的。此外还有一些MD、 PHD合招的医学生项目,他们的学费也能能到很大一部分减免。

那些少数MD及PhD连读的8年制,用科研经费来付医学院的的4年学费,所以对医学生来说是免费的。这些学校一年180个学生,只有10至20个才能有资格申请到这一资助,必须非常优秀的。另外,医学生又要多读4年才能毕业。正常不间断的从高中毕业到医学院毕业已26岁了,再加3年住院医至少29岁以上,才能正式工作,如果再加4年PhD培养,那么,要至少33岁以上才能正式工作。

在住院医生培训期间已经有工资了,可以参阅以下文章链接。每年长一点,第一年干最累,工资最低,5万美元左右一年,第二年轻松一些,工资也高一些,以此类推。这期间,自己经济相对好一点,结婚生孩子、养家糊口已经没有问题了。

在学医的过程中、还可能获得将来雇主的还款支持。毕业后,医学生若愿意到稍微边远的、医学发展稍微差的地区工作,那么将来雇主会帮忙把贷款部分或全部返掉。比如,毕业的医生年薪15万,同时他在读医学院贷款了12万。那么,他将会得到15万年薪,他的贷款部分将由新工作单位的雇主帮他还清。比如,每年还2~3万,这是他工资以外的。比如,笔者之一的林艳丰医生在住院医生培训期间向培训Program借了2.5万,毕业后因为找到的雇主愿意为他偿还学医期间的贷款,所以这一笔钱就由第一个雇主帮忙还清了。所谓的边远地区,也不一定那么边远。林医生毕业后在UPMC/Altoona找到工作,这地方是宾州中部,离费城3小时、纽约4小时、华盛顿特区3小时。


外国医生在美行医也需要通过同质化的考试和规培

 2014年统计数据显示,美国目前有916264名拥有行医执照的医生,其中将近85万左右医生正在行医,男女医生的比例是2:1,每一万人当中有30个医生。53%的医生是被医院或者是医生集团雇佣,35%的医生是私人自己开业,7%左右的医生为非盈利基金会工作。由于美国的医学院有限,每个医学院每年的招生也有限,对医学生的培养又是非常之严格,同时每个医学生又还需要付出很大的投资,因此美国医学院每年毕业医学生的数量是很有限的,每年只有18000个左右医学院的毕业生。而美国对医生的需求量又大大地超过了每年美国医学院毕业生的数量。美国为了有足够合格的医生为民众服务,就需要吸引外国医学院的毕业生来美国行医。因此,美国每年3月份住院医师匹配时(Match,通过这个匹配系统,每个住院医师只能得到一个职位,这样就避免了有人得到好几个职位,以保证住院医师的职位无空缺)就有大约三分之一的匹配名额是由我们这些外国医学院的毕业生获得的。美国91万拥有行医执照的医生中有23%是从全世界127个不同国家来的。在某些医学专科,外国医学院毕业的医生占的比重还比较大。比如,美国内科医生37%是外国医学院的毕业生,其他几个科外国医学生的占比分别是精神科32%、麻醉科 28%、小儿科 28%。这些外国医学院毕业生同样也是必须完成美国的住院医师规培才有资格在美国行医的。

外国医学院毕业生在美国的行医资格是由美国外国医学生教育委员会(The Educational Commission for Foreign Medical Graduates,ECFMG)来统一管理的,这是一个在1956年成立的专门为筛选外国医学生来美行医的管理委员会(有兴趣者可访问www.ecfmg.org)。外国医学院的毕业生如果想在美国行医,则必须满足以下几个条件。首先,他们必须毕业于美国认可的外国医学院(World Directory of Medical Schools)。然后,这些国际医学生就可以向ECFMG提出申请。申请通过后,外国医学生或者外国医生接下来就必须通过与美国医学生同样的USMLE第一和第二部分考试(Step 1, Step 2),同时还必须通过临床技能的考试(USMLE Step 2 CS)。具体如何获取ECFMG证书以及必要的文书认证,可以访问以上网站。外国医学院毕业生在有资格申请美国住院医师职位前必须获得ECFMG的认证证书。外国医学院毕业生只要获得美国住院医师职位并通过相关医学专科的规培后就和美国医学院的毕业生一样有资格在美国行医。外国医学院的毕业生因为通过了和美国医学院毕业生同样的考试和完成了同样的规培,因此也就达到了医生同质的要求。


美国医生的规培之路

美国医学生们完成了4年医学院的学习后,开始进入各个医学专业做住院医师。美国医学院协会的数据显示,美国的医学院2014年入学2万左右新生,比前几年有增加,2015年申请住院医的人数在1.8万左右,平均来说96%的医学院的学生在入学的10内能最终毕业,拿到MD学位。下面我们举例内科医生的规培来说明美国医生的培训是如何地做到同质的。

美国住院医师培训机构是由美国研究生医学教育资质认证委员会(The Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)统管。全美每个具体的内科培训机构的培训计划都是类似的。培训计划的制定和实施必须达到ACGME对住院医师六大核心能力的基本要求,即医学知识、病患关怀及独立行医的能力、人际交往与沟通的能力、医学的专业素养、以实践为基础的学习和改进、系统化的行医模式。美国内科学会(ACP)和美国内科医学委员会(ABIM)也在不同的程度上参与内科住院医的最后认证过程。内科住院医师的培训主要由上述这三个非盈利机构共同参与合作并最终确保在全美范围内的医生培训能做到规范化和标准化,也就是做到医生规培后的同质。

住院医师规范化培训的主要目的是培养符合国家标准的某一医学专业全美都能达到同一质量的医生。如果他们被规培时的标准是一样的,培训后通过的考试也是一样的,那么他们毕业后不管是去大的医院工作,还是去乡镇的小医院工作,他们对患者而言都是合格的高水平的主管医生(Attending)。美国绝大部分医生在他们一辈子的行医生涯中就是一个主管医生(Attending)的头衔。只有在医学院和医学院的附属医院工作的少数医生才会有教授、副教授或助理教授的头衔。美国的患者因为对规培后的医生有充分的信心和信任,所以他们就不会因为一些小病而去大城市或者是医学院的附属医院看了。

当内科住院医师开始做内科规培时, 他们3年的规培大纲是事先就制定好的,而且在全美范围内是基本统一的。主要的几个培训原则是以循证医学为主导,以医学指南实用化的临床路径(Clinical Pathway)培训方法为基础,也即学习系统化的行医模式,而且每年的住院医师训练都是递进式的,并且对每一年该学习的病种做的操作(比如胸穿、腹穿、 腰穿、关节穿刺等)都有具体的要求。再则,每过一年,住院医师的责任和要求还不一样,还会继续逐年地加码。具体来说,内科医生医院规培是按照月份来进行的。每一个月的轮转中,每个小组由一个主管医生(Attending),1个二年级住院医师或三年级住院医师,2个一年级住院医师组成。每个小组每天管患者最多20个左右(最近降为16个患者),因为每个一年级住院医师一般最多只能管10个患者(最近降为8个患者)。这是小组的基本架构。通常每个小组还会有一到两个医学生。主管医生是这个医疗规培小组最高级别的医生,由他来全权负责这个小组所管住院患者的一切医疗事情,也包括在出了医疗事故的情况下。当然在需要的时候,患者也会有其他专科的会诊医生参与患者住院过程中的相关治疗。在美国,医生经历了三年内科住院医师培训结束以后,就可以成为这个负全责的主管医生。而这种能力的培养就是通过这3年月复一月的医院轮转、密集训练而得来的。美国住院医师规培的一大特点是有递进性,即不能单单每个月让住院医师做各科的轮转,轮转完了就算完了,住院医师每年轮转的要求和责任大不一样。二年级住院医师必须要有带教一年级住院医师的能力,而三年级的住院医师要有带教一、 二年级住院医师的能力。住院医师不仅要能自己学,还要能带教,从第二年开始的高年级住院医师还要具备领导整个团队的能力。这个要求对每个住院医师本身其实也就是一个不断提高和成长的过程。在这个过程中,高年级住院医师就把自己从第一年的单纯执行上级医生的指示和完成任务,转化为主导制定诊疗方案并指挥下级医生完成日常医疗工作的培训上。三年级住院医师的学习和培训就是把这种医疗知识和能力在临床中运用得更为成熟的过程。除此以外,二年级和三年级住院医师还有更多的时间可以参加内科各个亚专科的选修学习的轮转机会,这种轮转通常就是一对一的学习,即那一个月跟着某一个专科医生(比如呼吸科、消化科、心内科、肾内科等)看患者、做会诊和学相关操作。

 具体到每天的医院轮转和学习,内科住院医的临床轮转学习方式是这样的。住院医师每天的工作由早报告、单独查房、主治医生查房、午餐讲座、下午写医嘱和写病历、晚上值班、不定期的病例报告会、杂志新论文分享等学习所组成。住院医师在主管医师查房前(内科一般在9~10点左右开始,ICU除外),实际上已经查好房并制定了每个患者当天的诊疗计划,这就培养了住院医师独立思考和处理医疗问题的能力。主管医生在随后查房的时候如果对住院医师的处理有不同的意见,则会指导住院医师加以修改并辅以有针对性的教学。住院医师最后再 根据主管医生的意见写医嘱并随后写好病程记录。作为内科系统的住院医培训,这个边做边学的过程非常重要。内科各个专科轮转的学习也与此类似。

 住院医师早报告是由前一晚在医院值班的轮转小组来担任,所有当月在医院轮转的各个年级的住院医师也都必须参加,时间通常是安排在早上7~8点,历时一个小时。主持人通常是内科住院医规培部主任或副主任,有时也会由某个带教教授或带教主管医生来主持。程序一般是由一年级住院医师汇报前一天晚上从急诊科收住院的典型病例,这个患者的鉴别诊断和治疗方案的制定是病例陈述和讨论的重点。带教主管医生或规培部主任会对值班小组对患者的处置给予点评,有关这个病种最新 的进展等也是点评和让大家学习的重点。早报告的形式可以多种多样,可以是一问一答式,也可以是讲课式。多数情况下,带教主管医生或主任都希望所有住院医师能针对某一两个病例参与讨论和共同学习。通过这样的日积月累,内科各种疾病的诊治就会在住院医师们的脑海中留下非常深刻的印象。这种早报告的学习方式在做内科住院医3年过程中始终如一日,这对住院医师内科医学知识增长潜移默化的影响是不可小视的。

住院医师午餐讲座和早报告,几乎是美国所有内科住院医规培中心遵循的训练内科住院医师的一个方法。午餐讲座的授课人可以是本医学院或者医院的教授、带教主管医生, 也可以是外院请来的专家,有时也可能是高年级总住院医师或三年级高年资的住院医师。讲座的课题可以涉及内科的方方面面,一般一个小时的课程以讲一个专题为主。住院医师一边吃午餐,一边听讲座。午餐讲座通常要求所有的住院医师都必须参加。午餐讲座是每星期一到星期五五天都有,贯穿住院医师整个3年的时间。

 内科医生门诊规培也是内科住院医师培训的一个重要组成部分。门诊规培是由两部分组成的。第一部分是到私人开业的医生诊所做几个星期或一个月的门诊学习,每天跟着带教医生看门诊患者,一般是二或者三年级住院医师做这种轮转。第二部分,内科住院医师部还要求每位住院医师在三年的住院医师培训过程中每周必须有半天的固定的看门诊的时间,这种门诊训练是从第一年的住院医师轮转就开始的。它既方便住院医师把自己在医院看过的患者出院后请回门诊来随访,学习做门诊医生,也可以有3年的时间具备达到做这些患者家庭医生的连贯性。这些门诊患者的来源,一是住院患者中没有家庭医生的,他们从医院被送出院时,住院医师可以争取他们,并收他们为自己的门诊患者;二是住院医师门诊会有自己找上门来的新患者;三是已经毕业了的住院医师留下来的老患者。当住院医师和患者的病患关系确定后,如果患者喜欢他选的这个医生,那么未来3年的时间里,这个患者就成为了某个住院医师的固定患者。当三年级住院医师毕业后,他们的门诊患者就又会转给新来的一年级住院医师,当然这必须是在征得患者同意的情况下进行的。住院医师学看门诊,也并不是坐着看带教老师看门诊,而是自己单独先看患者,完成病史的采集、查体和必要的实验检查后,在有了自己的诊断分析和处理意见后,再找主管医生商量和讨论,并再和主管医生一起回去看患者,做出必要的诊疗方案的修正,最后完成整个门诊程序。这个主管医生就具体病例实践指导住院医师的过程也叫Precept。这种看门诊的训练方法不仅锻炼了住院医师门诊独立诊疗的能力,也最大限度地避免了误诊或错诊以及医疗事故的发生。

美国家庭医生的规培与内科医生相似,家庭住院医师规培与其他住院医师一样,也必须参加ACGME认证的医院的规培。家庭医生规培也是三年,包括各专科的门诊、社区和病房培训。

典型的家庭医生三年住院医师规培课程如下。第一年:4周调试期、8周成年急诊科、4周外科病房、12周家庭科病房、4周小儿科门诊、4周产科、4周新生儿门 诊、4周重症病房、4周心脏科门诊、2周妇科门诊、2周诊所管理(在第一年做住院医师时,还要考USMLE的第三部分)。第二年:8周家庭病房、4周妇科门诊、2周新生儿重症病房、4周运动医学门诊、4周姑息医学、2周耳鼻喉门诊、4周自选专业、2周社会医学门诊、4周肺科门诊、4周小儿科病房、2周眼科门诊、4周家庭科病房值班。第三年:4周家庭科门诊、4周传染病门诊、4周肾科门诊、4周消化科门诊、4周风湿科门诊、8周自选专科轮转、2周社区医学门诊、4周骨科门诊、2周诊所管理、2周放射科门诊、4周皮肤科门诊、4周家庭病房值班。在完成这样三年住院医师递进式的规培后,绝大多数住院医师会考家庭医生的执照考试,通过后就成为了一名合格的家庭医生主管医生。

美国住院医师规培还有一套住院医师完全负责制,当然二线还会有主管医生的严格把关。笔者之一的谢党赐医生记得在美国做家庭医生住院医师的训练时,第一个月是在小儿科做轮转,值夜班就只有一个住院医师,这个住院医师必须负责收治当晚所有需要住院的患者,住院医师有问题当然可以直接打电话与主管医生取得联系,但那种一个人值班的压力是非常大的,而且当时英语还说得不是很流利。不过在美国做住院医师,就是在这样强压下而被训练出来的。当轮到在外科做轮转时,就完全是高年级住院医师带低年级住院医师做手术,主管医生只是偶尔才会上台。美国的住院医师培训就是这种放手让住院医师干的培训,让住院医师多动手,并辅以高强度的训练,同时加上主管医生的严格把关,从而保证住院医师训练和医疗质量的两不误。

外科及其他医学专科的具体规培在此就不一一描述了,这里只是再举一个例子予以说明住院医师规培的效果。笔者之一的陈雄鹰医生工作的医院,胸外科就只有一个胸外科医生,这个医生从历时7年的胸外科住院医毕业后来到这个医院工作。此后,医院所有的搭桥、换瓣术以及胸外科的手术都是由他一个人做,他连一个医生助手都没有。10多年下来,他一个人做了医院里所有的心胸手术, 而且还几乎值所有的心胸外科的夜班。如果他需要出差,则会由本市另一家医院的胸外科医生来帮他顶替几天。而那个外院的胸外科医生也是自己一个人在那所医院独挡一面达10多年之久。由此可见,在美国,无论是哪一个医学专科的医生,只要是通过了正规的培训,他就可以在美国任何一个医院或者是诊所独挡一面地行医。

医学职业,要求医生有以任务为中心(Task Orientated)的个性。医生的培养,要求医生能成长为能谅解人的人(People's Person)。美国医生的培养很费时、费线,又要求聪明、有心成为医生的人坚持不懈努力学习和工作。要有爱心、同情心、责任心,尊重并敬畏生命。能耐受长时间工作,即使在疲惫的情况下还能集中精力。能承受紧急情况下的压力。能成为医疗团队中的一员(Team Player)。必须学会与人打交道,而且愿意为人服务。医生职业又是一个对脑力和体力要求都极高的职业。必须能终身学习。以上医生的特质,在美国医生规培尤其强调。

住院医师的学习固然重要,但及时的反馈和来自于各级医生及同事的评定也非常重要。

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住院医师部规培主任的重要性

美国住院医师的规培设置中有两个职位不得不在此提一下,即住院医师培训主任(Program Director)和总住院医师(Chief Resident)。这两个位置对一个培训机构的成功也是非常重要的因素。

内科住院医师培训主任(Program Director)在美国可以是内科主任,也可以不是内科主任。从内科的角度来说,这个规培主任可以是大内科医生,也可以是内科任何亚专科的一个医生。在美国的医院里,内科可以有一个大的科主任,他在行政上管所有内科医生,当然这些内科医生可以是医院的雇员也可以是自由执业的医生。但是,规培主任是专门管住院医师的,以及与住院医师有关的主要带教的几个医生,这几个带教医生是固定于这个规陪组的。当然,医院也还有其他很多的带教医生会参与住院医师的教学,但这些医生并不属于这个规培主任管。美国住院医师统一训练的一个特点就是,每个住院医师培训部都有一个这样的规培主任,他的工作的主要任务就是管好规培。

美国所有住院医师规培部都是由美国研究生医学教育资质认证委员会(The Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)认证过的。住院医师规培主任的主要任务就是保证为住院医师提供医学院毕业后的研究生医学教育,让他们在规培过程中不仅能在医学知识和医学伦理方面得到不断提高,而且个人的成长也得到锻炼。在这个过程中,规培主任还要保证住院医师诊治过的患者能得到非常合适和安全的治疗。住院医师规培主任不仅要对ACGME负责,他还要满足所在医院的医疗行政委员会(Hospital Medical Executive Committee)、医院所在的州医生执照委员会(State Board of Medical Examiners)、美国医院联合委员会(Joint Commission of Healthcare Organizations)、美国住院医师配对机构(National Resident Matching Program)等机构的与训练住院医师有关的一切定期检查和要求。住院医师规培主任负责对每一年新的住院医师的面试和招收。住院医师规培主任还必须对每一个住院医师在每六个月做一个全面的评价并提出改进的推荐和措施,并归档保存。他对每一个即将毕业的住院医师更是要做出一个该住院医师是否已经成为达到合格要求的本专业的医生的一个全面的评价。住院医师项目教育的有效性也必须在每一年做出评价和总结。住院医师带教老师的筛选和定期评价也是必不可少的,以达到规培带教医生资质的统一。住院医师规培主任不仅要成为住院医师们的良师益友,更要成为他们住院医师规培成功的掌门人。这一系列举措的目的就是要保证全美同一专业规培的一致性。

美国住院医师规培设置中另外一个重要的职位就是总住院医师(Chief Resident)。举内科为例,美国大部分内科住院医的总住院医师都是由已经3年内科住院医毕业了的医生来担任,他们当然是住院医师中的佼佼者,基本上已经可以说是真正的Attending (主管医生)了。少数情况下,也有由高年资第三年的住院医师来兼任。他们的主要工作是为住院医师和医学生们做医院轮转的排班和兼任教学的任务。一旦有了这个经历,对他们今后往医学学术方面发展肯定是有所帮助。不过很多总住院医师愿意做那个职位的原因是为了给他们自己将来做fellowship(内科亚专科的住院医师培训)做准备和过渡。

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美国住院医师规培过程中的评价及毕业后的考核

住院医师的学习固然重要,但及时的反馈和来自于各级医生及同事的评定也非常重要。

美国住院医师培训有很严格的评价系统。每个住院医师在完成任何一个月的轮转后,都会得到来自各个方面的评议。比如在做完医院的病房轮转后,一年级住院医师会得到来自二年级住院医师、带教主管医生或教授以及同组医学生的评议。与此同时,一年级住院医师也会对高年级住院医师、带教主管医生或教授以及医学生做出评议,即所谓双向的评议。这些评议的内容是保密的,会被收录到住院医师规培部主任对每个住院医师建立好的单独的档案里,以供住院医师规培部主任做年终评定时参考。住院医师规培部主任会根据这些评议所反馈的情况不定期地与住院医师进行沟通与交谈,及时点评他们的优缺点,并提出改进的具体措施,以帮助住院医师在各个方面都能得到不断的进步和提高。

除此以外,美国内科学委员会(ABIM)每年还会组织一次全美范围内科住院医师培训的笔试考试,所有不同年级内科住院医师都必须参加这个考试。这个考试是同样的题目,全美各住院医师部在同样的时间内对住院医师们举行这个考试。这也是评估住院医师的一个手段,它不仅考核住院医师的医学知识,也考核培训机构教育的成果。综合这个全美统考考试的成绩,尤其是每个月轮转带教老师的评议情况,如果住院医师达不到培训所制定的要求,他就有可能会被要求重做半年或者一年的住院医师。严重的和少数的情况下,也有住院医师被中途淘汰的。3年内科住院医师训练完成后,每个住院医师还要参加ABIM的资格认证考试,考试通过后才能拿到美国内科医学委员会的内科专家的认证证书。内科认证考试的通过率也是内科住院医师培训机构被评判的指标之一。

所有上述种种的手段和措施就是为了保证每个住院医师在3年或者更长时间的住院医培训后不仅能达到独挡一面的做主管医生的能力,而且全美任何一个住院医培训机构培养出来的医生水平也能非常类似和一致,从而取得美国同一专科医生同质化的成果。这些医生最后就可以在美国任何一个诊所或医院胜任他们的主管医生的工作。

【转帖】美国医生的同质化是如何达到的-陈雄鹰? - 天天骨科 - 天天骨科

美国医生的同质化规培促成了医疗环境中医生之间的平等

笔者之一的林艳丰医生记得有一次在微信群里和一位中国的年轻医生互动交流后,林医生说“不客气,互相交流”,对方回复时说“不敢,前辈的学识远在我之上,小辈才疏学浅,得到前辈指教很是荣幸”。我们觉得,医生间做交流时,年轻医生的感觉不应该是这样的,他不应该觉得自己比高年资医生低一级,更何况那还是一种非正式的微信群里医生间的交流。

在美国,一旦住院医毕业开始做主管医生(Attending)了,医生之间就基本上是平级的。除非是在正式的场合,医生同事之间多数以“名”相称,有时甚至用“昵称” 。比如,我们和许某某医生之间,一般互称某某或许医生。一个医生在完成住院医师培训后做了主管医生(Attending Physician),就应该是抬头挺胸双眼平视,和同事之间不管年资有多么的不同,都应该是平等的关系,交流时也应该是平等的。同时,也不管对方以前是你的上级医生,或是你以前的带教老师,一旦完成住院医师训练以后,对以前的带教老师或教授,平时工作时就是以“名”来互称了,比如Jeff、John或Dan。而且,甚至在住院医师规培期间,许多上级主管医生或带教医生都鼓励住院医师和上级医生之间以“名”来互称,带教医生通常以“名”来称呼住院医师以便更显贴近。在美国,这样互相尊重的做法在医生之间是互相认可的。林医生在成为主管医生后的最初1~2年间,不知道被高年资医生提醒过多少次:“Dan, you don't need to call me Dr. Good, you just call me Jenn"; "Dan, just call me Pat"等。其间可以看见,你以前的带教老师,虽然以前教过你,但一旦看到你毕业了,成了主管医生,就希望为你创造一个平等的氛围以帮助你更快地进入主管医生的角色。

林医生自己当年在Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC)  和麻萨诸塞州总医院(MGH)做博士后训练时,对两个导师也都是以“名”相称,比如BIDMC的Renal Chief大家都称他为Vikas,后来MGH导师MGH Renal Chief大家都称他为Amin。在很少数情况下,当然也会有例外,比如,在当时几乎是哈佛医学院校区的全部Longwood Medical Area,包括几家哈佛附属的大医院里,大家都公认地自然地在平时非正式场合称某一个人为医生,即Dr.Judah Folkman 。因为Dr.Folkman是全世界抗癌、血管生成等前沿医学最权威的医生,他的名望太大了,大家都对他非常尊敬,所以平时也称他为Dr.Folkman 。

前几天,林医生收住了一位患者,她的病情很需要和她半年前神经外科的主刀医生交流一下以便做出准确的判断,同时决定下一步的诊疗计划,而患者的主刀医生是美国约翰霍普金斯医院世界著名的神经外科医生。那么,这时林医生该犹豫吗?林医生必须感到有一点自卑吗?而此后的事实证明这一点顾虑是完全没有必要的。林医生仍然像处理其他任何病例一样,拔通了这个“大医生”办公室的电话,在和他的助手交流以后,当天下午林医生就收到了这位著名医生回的电话。在电话里,林医生就像平时在电话里与其他医生交谈会诊时一样,详细地和他讨论了患者的病情并拟定了下一步的诊疗计划,而且这个医生在最后仍然客气地说:“You know how to reach me, please don't hesitate to give me a call if you feel I can be helpful"(你可以随时在需要的时候找我)。 从拔电话到他办公室,到他后来回电话,一切都是那么的自然,一切都是为了达到更好服务患者的需要。其实,在给他打电话之前,林医生心中就早己肯定:他肯定会接我的电话,或者回我的电话的。简单的理由就是:美国的医生之间是平等的。

因此,我们觉得美国医生的同质化也体现于医疗环境中医生之间的平等化。平等的医生之间的氛围也更反过来促进了住院医师同质化的培养,有助于年轻医生的成长和提高。

主要参考文献:

1. www.nrmp.org

2. www.ecfmg.org

3. www.usmle.org

4. Aaron Young, et al, A Census of Actively Licensed Physicians in the United States, 2014. Journal of Medical Regulation Vol 101, N2

5. 张文刚,内科住院医师规范培训及大内科建设。中华内科杂志,2016, 55(07):502-504


作者简介:

【转帖】美国医生的同质化是如何达到的-陈雄鹰? - 天天骨科 - 天天骨科

 

作者:陈雄鹰

陈医生现在是阿拉巴马州府蒙哥马利市的中心医院杰克逊医院医院医生部的主任。陈医生1986年毕业于位于广州的第一军医大学(现在的南方医科大学),89年来美后于95年获得阿拉巴马大学分子生物学博士,发表多篇学术文章。99年亚特兰大医学中心内科住院医完成后,到杰克逊医院任医院医生。

他多年来任职医院的各类医疗管理委员会主任,并多年参与内科住院医和医学生的医学临床培训。2012年荣获美国医院医学学会会士称号(Fellow)。陈雄鹰医生是美国华人执业医师协会(SCAPE) 会员及现任秘书长。

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